당뇨병환자 소모성 재료 처방전

[서식 26][시행규칙 별지 제12호의5서식]

당뇨병환자 소모성 재료 처방전

작성방법

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우재발급에 [V] 표시한 후 재발행하면 됩니다.

② 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

-자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적

③ 해당 당뇨병의 종류 중 하나에 [V] 표시를 합니다.

-제2형 당뇨병 환자가 임신중인 경우 임신 중 당뇨병에 [V] 표시를 합니다.

④ 당뇨병의 구분에 따른 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [V] 표시를 합니다.

⑤ 처방하는 품목에 [V] 표시를 합니다.

⑥ 총 처방기간은 최대 90일을 넘지 못하며, 다만 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의의 판단에 따라 180일이내에서 처방이 가능합니다.

⑦ 혈당검사 또는 인슐린주사 1일 평균 실시횟수를 기재합니다.

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