건강보험 체납보험료 분할납부 신청서

국민건강보험법시행규칙 [시행 2018.1.2.] [보건복지부령 제550호, 2018.1.2., 일부개정]

국민건강보험법 시행규칙 [별지 제31호서식] 

건강보험 체납보험료 분할납부 신청서

유의사항

1. 체납 세대/사업장으로 자격을 변경한 가입자의 경우 변경 전 6개월(6회) 이상 체납된 보험료가 있는 경우, 체납보험료를 모두 납부하기 전까지는 보험급여(병원진료 등)가 계속 제한됩니다.

2. 분할보험료를 2회 이상 미납 시 분할납부 승인이 취소되고, 급여 제한 사유의 발생일부터 소급하여 보험급여가 제한됩니다. 이 경우 분할납부 신청 이후 건강보험증으로 병원ㆍ의원 등을 이용하여 발생한 진료비 또한 부당이득금으로 환수 조치됩니다.

작성방법

① ~ ②: 건강보험증에 적힌 건강보험증 번호(사업장 관리번호) 및 가입자(세대주 또는 사업장 대표자)명을 적습니다.

③ ~ ⑥: 주소, 전화번호(휴대전화번호), 전자우편(E-mail)주소를 적습니다.

⑦: 체납보험료를 분할납부하려는 총 횟수를 적습니다.

[서식 31] 건강보험 체납보험료 분할납부 신청서.hwp