건강보험료 분기납부 신청서

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제28호서식]

건강보험료 분기납부 신청서

유의사항

 ○ 보험료의 분기별 납부를 신청한 사람이 해당 분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 보험료를 내지 않은 경우에는 분기별 납부 의사가 없는 것으로 보아, 다음 분기의 시작 월 보험료부터 익월 10일까지 납부하셔야 하며, 보험료를 체납하는 경우에는 건강보험 혜택을 받으실 수 없습니다.

작성방법

①·②: 보험료 납부고지서에 적힌 납부의무자의 성명 및 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다.

③ : 보험료 납부고지서에 적힌 보험료 납부고지번호를 적습니다. 고지서 분실 등의 경우 공단에 문의하시면 즉시 자세한 내용을 알 수 있습니다.

④·⑤: 납부의무자의 주소 및 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

⑥ : 보험료 분기납부를 시작하려는 달 및 종료하려는 달에 [√] 표시합니다.

[서식 28] 건강보험료 분기납부 신청서.hwp