건강보험증(기재사항 변경¸ 추가발급)신청서

국민건강보험법 시행규칙 [별지 제11호서식]

건강보험증(기재사항 변경¸ 추가발급)신청서

작성방법

지역가입자는 "󰊱 지역가입자 [ ]"에 [√]표시하고, 직장가입자는 "󰊲 직장가입자 [ ]"에 [√]표시합니다.

① ~ ⑦: 지역가입자는 세대주의 건강보험증 번호, 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적고, 직장가입자는 사업장 관리번호, 사업장(기관) 명칭, 가입자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘구 의료보험증 번호’를 적습니다.

⑧ ~ ⑨: 신청대상자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

※ 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

⑩ : 기재사항 변경에 [√]표시합니다.

⑪ ~ ⑫: 변경 신청 항목 및 변경 신청 후 내용(급여 정지ㆍ해제 내용 등)을 적습니다.

♣ 변경 신청 항목: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종류ㆍ등급ㆍ등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대ㆍ전역일, 국외 출입국, 교도소 등 시설 입소ㆍ출소 등

성명

김종모

※ (예시) 성명이 "김종수"에서 "김종모"로 변경된 경우:

장애종류ㆍ등급 추가

지체장애 1급

※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우:

추가 발급코드는 작성하지 않습니다.

⑬ : 추가 발급에 [√]표시합니다.

⑭ : 추가 발급 신청 사유(19세 미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순 1장 더 등)를 적습니다.

[서식 11] 건강보험증(기재사항 변경¸ 추가발급)신청서.hwp