고용보험 피보험자격 확인 청구서

고용보험법 시행규칙[별지 제20호서식] <개정 2011.9.16>

고용보험 피보험자격 확인 청구서

첨부서류

근로계약서, 급여통장사본, 소득금액증명원, 급여명세서 등 고용관계를 확인할 수 있는 자료 1부

작성방법

1. ① ~ ⑤란은 청구인에 관한 해당 사항을 적습니다.

2. ⑥ ~ ⑪란은 사업장에 관한 해당 사항을 적습니다.

3. ⑫ㆍ⑬란은 확인청구의 내용 및 청구취지 등에 대하여 적습니다.

4. ④란은 해당 사업장에 채용된 일자(입사일)를 적습니다.

5. ⑤란은 해당 사업장에서 퇴직한 일자를 적습니다.

6.⑥란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 하수급인관리번호를 적습니다(관리번호를 알고 있을 경우에만 해당함).

7. ⑪란은 확인청구 사항에 ○표 하시기 바랍니다.

8.⑫란은 확인청구사유가 사업주의 피보험자격취득 및 상실 신고 누락에 따른 것이면 1번란에 ○표 하고, 피보험자격 신고는 되어 있으나 피보험기간의 정정을 위한 경우에는 2번란에 ○표 하며, 피보험자격 신고사항 변경을 위한 경우에는 3번란에 ○표 하시기 바랍니다.

※구비서류는 확인청구사항에 적은 내용을 증명할 수 있는 자료(예: 근로계약서, 임금명세서 등)를 말하며 그 적은 내용이 불명확하거나 증명자료가 불분명하여 청구내용을 확인하기 어려우면 불리한 결과가 발생할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.

[서식 20] 고용보험 피보험자격 확인 청구서.hwp